Aanmeldformulier

Naam ondergetekende*

Straatnaam + nr*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon

Mobiel*

E-mail*

Voornaam leerling*

Achternaam*

Geslacht* Geslacht* Man Vrouw

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*

Mobiel

E-mail

School*

Niveau*

Klas*

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?* Hoe bent u bij ons terecht gekomen?*Aanbevolen door kennissen / klasgenotenMentor / Leraar stelde huiswerkbegeleiding voorGevonden via zoekmachine (Google etc.)Via Social Media, Instagram, Facebook, LinkedIn etc.Weert MagazineHockeyclub Weert / BrevendiaAnders

Opmerking

Voor akkoord: Voor akkoord: Mijn gegevens zijn correct ingevuld.*