Naam ondergetekende*

Straat + nr*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon

Mobiel*

E-mail*

Voornaam leerling*

Achternaam*

Geslacht* Geslacht* Man Vrouw

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*

Mobiel

E-mail

School*

Groep*

Bijlesvak*

Opmerking

Basisschoolbegeleiding die niet door kan gaan, dient u minimaal 24 uur van tevoren af te zeggen. Niet tijdig afgemelde basisschoolbegeleiding wordt in rekening gebracht. Basisschoolbegeleiding die niet door kan gaan, dient u minimaal 24 uur van tevoren af te zeggen. Niet tijdig afgemelde basisschoolbegeleiding wordt in rekening gebracht. Ik ga hiermee akkoord.*